Wissen oder Nichtwissen, das ist hier die Frage

Veröffentlicht am 9. Oktober 2019

von Veronika Fritz

Stellen Sie sich vor, auf dem Tisch vor Ihnen läge ein Wunschzettel. Ein Wunschzettel des Wissens. Sie könnten sich wünschen, zu welchem Gesundheitsaspekt ihres Lebens, sie alles erfahren würden, was sie wollten. Ob Sie zum Beispiel eines Tages Alzheimer bekämen, wann sie an Krebs erkrankten oder ob sie an einem Herzinfarkt versterben würden. In einer Welt, in der wir am liebsten alles planen und vorhersagen wollen, klingt das verlockend. Oder nicht?

Die Gendiagnostik zur Vorhersage von Erkrankungen hat zwar in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht. Aber so einfach, wie mit dem Wunschzettel ist es natürlich nicht. Bei den allermeisten Erkrankungen bedeutet eine Veränderung des zugeordneten Gens keinen hundertprozentigen Ausbruch der Krankheit, lediglich eine Veränderung von Wahrscheinlichkeiten und Risiken. Hinzu kommt: Es ist immer wieder fraglich, ob das entstandene Wissen dem Patienten wirklich etwas nützt. Was nützt das Wissen, wenn es gar keine Therapie gibt, um die Erkrankung zu behandeln?

Bevor man sich mit der Frage beschäftigen kann, ob ein gendiagnostischer Test überhaupt sinnvoll ist (und ob man über diesen als Journalistin oder Journalist berichten soll), müssen zunächst einige grundsätzliche Fragen und Begriffe geklärt werden.

Welche Arten von Gentests gibt es?

Wenn gesunde Menschen mithilfe einer Analyse ihrer Gene erfahren möchten, ob Sie eine genetisch bedingte Krankheit entwickeln werden, spricht man von prädiktiver, also vorhersagender, Gendiagnostik. Bei den Nutzern der Tests liegen (noch) keine Symptome der zu testenden Krankheiten vor. Abzugrenzen ist die präventive Gendiagnostik von der sogenannten Differentialdiagnostik. Bei der Differentialdiagnostik ist ein Patient bereits erkrankt und kommt mit Symptomen zum Arzt. Wenn die Symptome nicht eindeutig einer bestimmten Krankheit zugeordnet werden können, kann die Gendiagnose Ärzten helfen, die Krankheit einzugrenzen und zu bestimmen und eine passende Therapie einzuleiten. (5)

Ein weiteres wichtiges Unterscheidungsmerkmal in der Gendiagnostik ist der Zeitpunkt der Untersuchung.

Wenn Eltern ihr ungeborenes Kind auf genetische Veränderungen untersuchen lassen möchten, gelten ganz eigene rechtliche und ethische Maßstäbe, da zum Beispiel ein Embryo keine Zustimmung zu einer Untersuchung dieser pränatalen prädiktive Gendiagnostik geben kann.

Dem gegenüber steht die postnatale prädiktive Gendiagnostik, also die Diagnose im Kindes- oder Erwachsenenalter, die den Schwerpunkt in diesem Artikel bildet.

Die rechtliche Lage in Deutschland

Seit 2010 regelt das Gendiagnostikgesetz die Anwendung von prädiktiven Gentests in Deutschland. Ein wichtiger Grundsatz des Gesetzes ist die informationelle Selbstbestimmung. Darin ist einerseits ein Recht auf Wissen beinhaltet: Wenn ein genetischer Test beispielsweise mehr Informationen liefert als beabsichtigt, hat der Patient ein Recht darauf, diese Informationen zu bekommen.

Das Gesetz weist aber auch ausdrücklich auf das Recht auf Nichtwissen hin: Ein Arzt darf eine genetische Diagnose nur mit einer freiwilligen Einwilligung der betroffenen Person durchführen. Vor der Einwilligung muss er in einem Gespräch über Zweck, Art, Umfang, Aussagekraft und Konsequenzen der Untersuchung informieren. Auch wenn ein Test schon durchgeführt wurde, darf ein Patient sich dazu entscheiden, die Ergebnisse nicht zu erfahren. (1,3)

Das Recht auf Nichtwissen ist international keine Selbstverständlichkeit. „In den USA wurden zeitweise bei genetischen Untersuchungen immer bestimmte Merkmale mituntersucht. Und die mussten dann mitgeteilt werden“, sagt Holger Tönnies, Leiter der Geschäftsstelle der Gendiagnostik-Kommission. „Das könnte es bei uns auf Basis des Gendiagnostikgesetzes so nicht geben, denn das basiert auf informeller Selbstbestimmung und dem Recht auf Nichtwissen.“

Wie sicher sind die Testergebnisse?

Wie aussagekräftig ein genetischer Test ist, hängt vor allem davon ab, in welcher Art und Weise genetische Veränderungen zu der Krankheit führen. Bei den allermeisten Krankheiten sind genetische Faktoren nur eine Ursache von vielen. Wichtig zu unterscheiden sind zwei Kategorien: monogen bedingte Krankheiten und multifaktorielle Krankheiten (4).

Bei den monogenen Krankheiten verursacht die Mutation eines Gens die Krankheit. Heute sind etwa 5380 Erkrankungen bekannt, die sich durch Mutationen in etwa 3700 Genen erklären lassen. Diese Zahlen entwickeln sich ständig. Jeden Monat werden etwa 30 bis 50 Gene erkannt, die bei einer Mutation zu einer oder mehreren Krankheiten führen können. (10) Die meisten dieser erblichen Krankheiten kommen allerdings nur selten vor. Nach Definition der Europäischen Union gilt eine Erkrankung als selten, wenn nicht mehr als 5 von 10.000 Menschen in der EU von ihr betroffen sind. (11)

Bei den multifaktoriellen Erkrankungen spielen viele verschiedene Ursachen eine Rolle. Hier können verschiedene Genmutationen einen Einfluss auf die Krankheit haben. Auch Umweltbedingungen dürfen in diesen Fällen nicht vernachlässigt werden. Diese Voraussetzungen machen eine sichere Vorhersage bei den allermeisten Krankheiten extrem schwierig bis unmöglich. (7)

Diese zwei Kategorien helfen bei der generellen Einordung, stellen jedoch nur die Endpunkte mit einem fließenden Übergang dar. So gibt es zum Beispiel Krankheiten, die größtenteils durch ein Hauptgen beeinflusst werden, für dessen Eintreten aber auch andere Gene und Umweltfaktoren eine Rolle spielen. (1)

„Genetik bedeutet fast nie 0 oder 1“, sagt Humangenetiker Tönnies, „multifaktorielle genetische Eigenschaften sind so vielfältig und in Ihrer Kombination so wenig verstanden, dass man da oft wenig für die betroffene Person ableiten kann.“ Die Gendiagnostik muss sich also immer mit Wahrscheinlichkeiten beschäftigen, die intuitiv nicht immer leicht zu interpretieren sind. Um diese Wahrscheinlichkeiten und Risiken einzuordnen, helfen verschiedene Kennwerte.

Der prädiktive Wert

Der positiv prädiktive Wert gibt die Wahrscheinlichkeit an, mit der eine Person mit positivem Testergebnis auch tatsächlich krank ist. Bei der Entscheidung für oder gegen eine Gendiagnose ist dieser Wert sehr wichtig. Denn er zeigt auch die Wahrscheinlichkeit an, mit der eine Person nach dem Test mit einem falschen Testergebnis leben muss. Er ist für die Entscheidung des Einzelnen wichtiger als die Sensitivität und die Spezifität (siehe Infokasten), die üblichen Kennzahlen eines diagnostischen Tests.

Sensitivität und Spezifität

Sensitivität und Spezifität sind Kennzahlen für diagnostische Tests. Die Sensitivität gibt die Wahrscheinlichkeit an, mit der ein kranker Patient auch als krank erkannt wird. Die Spezifität gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass ein gesunder Mensch auch ein „gesundes“ Testergebnis bekommt. Diese beiden Testgrößen sind unabhängig von der Häufigkeit der Krankheit in der Bevölkerung. siehe auch: „Das Yin und Yang medizinisch-diagnostischer Tests“

Entsprechend zeigt der negativ prädiktive Wert, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Person mit negativem Testergebnis tatsächlich gesund ist.

Einen sehr großen Einfluss auf die prädiktiven Werte hat die Häufigkeit der Krankheit in der Bevölkerung, die sogenannte Prävalenz.

Dieser große Einfluss lässt sich am besten mit einem Beispiel veranschaulichen:
Betrachten wir einen diagnostischen Test mir einer Sensitivität von 99% und einer Spezifität von 95%. Stellen wir uns eine Krankheit mit der Prävalenz von 1% vor. Das bedeutet, dass einer von 100 Menschen an dieser Krankheit leidet oder (im Fall der prädiktiven Diagnostik) leiden wird. Ein relativ hoher Wert in der Gendiagnostik.

Wenn nun ein beliebiger Bürger diesen Test durchführt und ein positives Testergebnis erhält, bedeutet es nicht automatisch, dass er die Krankheit entwickeln wird. Vielmehr liegt der positiv prädiktive Wert nur bei 16,67%. Das bedeutet, dass nur etwa jeder sechste Mensch mit einem positiven Testergebnis auch tatsächlich krank ist oder krank werden wird. Fünf von sechs Personen müssen mit der psychischen Belastung des Testergebnisses leben, ohne jemals wirklich krank zu werden.

Der Polygenic Risk Score

Der Polygenic Risk Score(auch Polygenic Score) ist ein statistischer Wert, der das Risiko für den Ausbruch multifaktorieller Krankheiten einschätzt. Wenn viele, manchmal sogar hunderte Gene zusammenwirken und eine Krankheit beeinflussen, fasst der Polygenic Score die Auswirkungen zusammen und gibt sie als eine einzige Prozentzahl an. Diese Prozentzahl soll eine Wahrscheinlichkeit darstellen, mit der diese Krankheit ausbrechen wird. Dabei ist indes zu beachten, dass dieser Wert nur ein rein statistischer Wert ist. Mit großen sogenannten Assoziationsstudien mit tausenden Teilnehmern werden bestimmte Krankheiten mit bestimmten genetischen Merkmalen in Verbindung gebracht. Ob diese Merkmale aber tatsächlich eine Ursache für die Erkrankung sind, oder ob es sich nur um eine Korrelation handelt, kann der Polygenic Risk Score nicht zeigen. Man sollte ihn also nur als grobes Maß betrachten, zumal er in vielen Fällen noch wenig aussagekräftig ist. (8)

Welche Konsequenzen können prädiktive Tests haben?

Krankheiten, die sich genetisch testen lassen, unterscheiden sich sowohl in ihrer Vorhersagbarkeit, als auch in den Möglichkeiten, die sich nach einem Test für die Vorbeugung oder Therapie ergeben. Von diesen zwei Faktoren hängen die Konsequenzen eines Testergebnisses maßgeblich ab.

An zwei Beispielen mit unterschiedlichen Szenarien lassen sich die großen Unterschiede gut verdeutlichen.

Die Huntington-Krankheit lässt sich mit prädiktiven Gentests mit einer fast hundertprozentigen Wahrscheinlichkeit voraussagen. Wer die zugeordnete Genmutation besitzt, wird erkranken. Wenn die Mutation nicht vorliegt, ist eine Erkrankung ausgeschlossen. Meist bricht die Krankheit zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr aus. Sie ist nicht therapierbar und verläuft tödlich. Wann, mit welchem Verlauf und mit welchen Symptomen die Krankheit ausbricht, kann ein Gentest nicht zeigen.

Wer eine positive Diagnose der Huntington-Krankheit erhält, hat zwar Gewissheit, aber keine Möglichkeit sein gesundheitliches Schicksal zu verändern. Das Testergebnis kann zu einer großen psychischen Belastung werden. Andererseits kann das Wissen auch dabei helfen, die Lebensplanung an die bevorstehende Krankheit anzupassen.

Bei der Diagnose von monogenen Krankheiten gilt eine weitere ethische Besonderheit: In bestimmten Fällen kann es passieren, dass ein genetischer Test nicht nur Aussagen über die getestete Person zeigt. Manchmal liefert der Test auch automatisch eine Diagnose für nahe Verwandte. In dieser Situation kann es passieren, dass das Recht auf Wissen der ersten Person nicht mit dem Recht auf Nichtwissen der zweiten Person vereinbar ist.

Typ-2-Diabetes gehört zu den multifaktoriellen Krankheiten. Mehrere Gene können das Risiko für die Krankheit beeinflussen und eine Berechnung ist schwierig und unsicher. Im Gegensatz zur Huntington-Krankheit spielt bei der Erkrankung der Lebensstil eine große Rolle.

Menschen, die also ein erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes diagnostiziert bekommen, könnten daraufhin ihren Lebensstil umstellen und so dem Risiko entgegenwirken. Allerdings zeigt eine Analyse, die im Jahr 2016 im British Medical Journal erschienen ist, dass das Testergebnis eines erhöhten Risikos keine erkennbaren Auswirkungen auf den Lebensstil der meisten Menschen hat. (9)

Welche Gentests sind heute schon gängige Praxis?

„In der Regel kommen Menschen in die Arztpraxis und fragen nach einem prädiktiven Gentest, wenn sie schon in der Familie zum Beispiel Fälle von Brustkrebs haben“, sagt Olaf Rieß, Leiter des Instituts für Medizinische Genetik und Angewandte Genomik am Universitätsklinikum Tübingen. In diesen Fällen wird eine prädiktive Diagnostik von den Krankenkassen übernommen.

Auch wer keine besonderen Krankheitsfälle in der Familie hat, kann sein genetisches Risiko für Brustkrebs berechnen lassen, muss die Kosten dafür aber selber tragen. Etwa sechzig sogenannte Hochrisikogene kann momentan jeder Interessierte in Deutschland analysieren lassen. Diese Gene führen bei einer Mutation sicher oder mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zum Ausbruch der zugeordneten Krankheit.

Und sie erfüllen noch eine weitere Bedingung: Sie gehören zu den sogenannten „actionable genes“. Das bedeutet, dass die Diagnose auch zu Vorsorge- oder Therapiemöglichkeiten führt. Von einer Diagnose von unheilbaren Krankheiten rät Rieß ab: „Bei Krankheiten wie Alzheimer sehen wir durch die Diagnose eine stärkere Belastung, als das wir einen Nutzen sehen“, sagt er. Man müsse dann plötzlich mit der ständigen Angst vor der Krankheit leben. Auch Tönnies sieht das so: „Man könnte natürlich darüber nachdenken auf Anlagen für Krankheiten wie Alzheimer oder Parkinson schon bei 18-Jährigen zu testen. Dann könnten die Betroffenen ihr Leben anders planen. Das wird wahrscheinlich kaum jemand wissen wollen. Und das scheint auch nicht sinnvoll, vor allem, weil es eben häufig keine erhoffte Klarheit und zudem keine Therapie gibt“.

Wie könnte die Zukunft der prädiktiven Gendiagnostik aussehen?

Momentan sind die meisten Vorhersagen für multifaktorielle Erkrankungen (und damit für den Großteil der verbreiteten Krankheiten) noch zu ungenau, um in der Praxis angewendet zu werden. „Der Polygenic Risk Score ist noch weit weg vom Einsatz in der Klinik. Man muss die aktuellen Entwicklungen abwarten“, sagt Rieß. Für die personalisierte Medizin wird die prädiktive Gendiagnostik aber mit Sicherheit eine große Rolle spielen. Schon heute ist es üblich, nicht mehr nach einzelnen Genen zu suchen, sondern direkt das ganze Genom, also die Gesamtheit aller Gene, zu analysieren. Durch immer bessere Techniken werde das immer günstiger und schneller.

Rieß sieht die Zukunft der Gendiagnose deshalb nicht mehr darin, die Gene auf einzelne Krankheiten hin zu testen: „Die Frage ist nicht: Was wollen wir testen und was nicht? Wir werden in Zukunft wahrscheinlich alles sequenzieren und dann besprechen: Was wollen wir wissen und was nicht? Und zu welcher Zeit?“

Rieß kann sich vorstellen, dass schon in naher Zukunft die genetischen Daten aller Menschen erfasst und gespeichert werden. Bei verschiedenen Fragestellungen in unterschiedlichen Lebensabschnitten kann der Datensatz dann abgerufen werden und Antworten geben. In einem akuten Fall könnte ein Arzt dann zum Beispiel schnell überprüfen, ob er ein bestimmtes Antibiotikum geben kann, oder ob die genetischen Bedingungen dagegen sprechen. Heute müsste er, wenn alles gut läuft, etwa eine Woche auf die Gendiagnostik warten. Zu lang für eine schnelle Behandlung. „Natürlich müsste das alles unter klaren Regeln passieren“, sagt Rieß, „aber prinzipiell wäre das schon heute umsetzbar.“

Was möchte ich wissen?

Das von Rieß beschriebene Zukunftsszenario klingt fast so, als könnte die Situation mit dem Wunschzettel doch noch wahr werden. Die genetischen Daten und Informationen sind schon da, und wir müssen uns nur entscheiden, was wir wissen wollen. Diese Entscheidung ist aber heute nicht leicht und wird auch in Zukunft nicht leicht sein. Dafür hängt sie einfach von zu vielen Faktoren ab. Man könnte auch sagen, sie ist multifaktoriell. Nur, dass wir entscheiden können, welche Faktoren mit welchem Gewicht in die Entscheidung einfließen.

Wie aussagekräftig ist ein Test? Mit welcher Wahrscheinlichkeit muss ich mit einem falschen, belastenden Testergebnis leben?
Welche Konsequenzen ergeben sich aus dem Ergebnis? Gibt es Möglichkeiten, der Krankheit vorzubeugen oder sie zu therapieren?
Hilft mir die Vorhersage einer unheilbaren Krankheit bei der Lebensplanung? Oder möchte ich lieber bis zum Eintritt der Krankheit ein unbeschwertes Leben führen?
Kann ein Testergebnis auch Aussagen über Familienmitglieder beinhalten? Möchten diese von den Aussagen erfahren?

Dies sind nur einige der Fragen, die sich jeder Mensch stellen sollte, bevor er sich für oder gegen einen gendiagnostischen Test entscheidet. Eine sehr individuelle Entscheidung, die uns niemand abnehmen kann und in Deutschland vermutlich auch niemand abnehmen wird. Für Journalisten ist es wichtig, all diese Aspekte im Hinterkopf zu behalten, wenn sie über die prädiktive Gendiagnostik berichten. Wissen ist in der Genetik nicht gleich Wissen. Und mehr Wissen führt nicht automatisch zu einem besseren Leben.

Quellen